DAFTAR
Silahkan isi form di bawah ini
dengan data yang benar
1. Nama
- Gelar
2. Tempat Lahir
- Tanggal Lahir
3. Nomor Karyawan
- Pilih -
Karyawan
Dokter
Nomor Karyawan sudah terdaftar!
4. NIK
5. Alamat
- Provinsi
- Pilih Provinsi -
ACEH
BALI
BANTEN
BENGKULU
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DKI JAKARTA
GORONTALO
JAMBI
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
JAWA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
MALUKU
MALUKU UTARA
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
P A P U A
PAPUA BARAT
RIAU
SULAWESI BARAT
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGGARA
SULAWESI UTARA
SUMATERA BARAT
SUMATERA SELATAN
SUMATERA UTARA
- Kota/Kabupaten
- Pilih Kota/Kabupaten -
- Kecamatan
- Pilih Kecamatan -
- Desa/Kelurahan
- Pilih Desa/Kelurahan -
- RW
- RT
- Jalan
6. Alamat Domisili
Sama Dengan Di Atas
- Provinsi
- Pilih Provinsi -
ACEH
BALI
BANTEN
BENGKULU
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DKI JAKARTA
GORONTALO
JAMBI
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
JAWA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
MALUKU
MALUKU UTARA
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
P A P U A
PAPUA BARAT
RIAU
SULAWESI BARAT
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGGARA
SULAWESI UTARA
SUMATERA BARAT
SUMATERA SELATAN
SUMATERA UTARA
- Kota/Kabupaten
- Pilih Kota/Kabupaten -
- Kecamatan
- Pilih Kecamatan -
- Desa/Kelurahan
- Pilih Desa/Kelurahan -
- RW
- RT
- Jalan
7. Status Perkawinan
- Pilih -
Belum Menikah
Menikah
Cerai Hidup
Cerai Mati
8. Nomor Handphone
9. E-mail
10. Status Kekaryawanan
- Pilih -
Karyawan Paruh Waktu
Karyawan Orientasi
Karyawan Kontrak
Karyawan Tetap
11. Jenjang Pendidikan
- Pilih -
SMP
SMA
Akademi
Perguruan Tinggi
12. Asal Sekolah/Perguruan Tinggi
13. Nomor Ijazah
14. Unit Kerja
- Pilih -
Direksi
Unit Rawat Inap
Unit Rawat Jalan
IGD
Instalasi Farmasi
Unit Laboratorium
Unit Rekam Medis
Unit Gizi
Unit Sterilisasi
Unit Administrasi & Keuangan
Unit SDM
Unit Umum & Rumah Tangga
Unit Humas & Publikasi
Unit Layanan Fertilitas & Bayi Tabung
15. Jenis Pekerjaan
- Pilih -
Administrasi
Ahli Gizi
Analis Kesehatan
Apoteker
Bidan
Customer Care
Dokter
Dokter Jaga IGD
Embriolog
Juru Masak
Juru Mudi
Pelaksana
Perawat
Perawat Gigi
Perekam Medis
Petugas Kebersihan
Petugas Laundry
Petugas Parkir
Pramu Saji
TTK
16. Surat Tanda Registrasi
Ya
Tidak
17. Surat Izin Praktik
Ya
Tidak
- Tanggal Mulai Berlaku
- Tanggal Akhir Berlaku
18. Terdaftar di BPJS Kesehatan
Ya
Tidak
19. Terdaftar di BPJS Ketenagakerjaan
Ya
Tidak
20. Kontak Darurat
- Nama
- Hubungan
- Pilih -
Suami/Istri
Anak
Orangtua
Lain-lain
Tulis Hubungan Lainnya
- Nomor Handphone
Foto
Crop & Simpan
Kirim
